نمودار علت و معلولی ابزاری بصری است که برای سازماندهی منطقی دلایل احتمالی یک مسئله یا اثر خاص و نمایش گرافیکی آنها با جزئیات استفاده می‌شود بطوری که روابط علی بین تئوری‌ها را نشان می‌دهد. نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا اسامی محبوب دیگر نمودار علت و معلولی است. در واقع برای تشخیص علت یک مسئله، نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی به سازماندهی نظریه‌های مختلف در مورد دلایل اصلی این مشکل کمک می‌کند و آنها را به صورت گرافیکی ارائه می‌دهد. این روش نیز مانند روش ارزیابی ریسک به روش FMEA یک روش برای ارزیابی ریسک است. اما نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ چگونه باید از آن استفاده کرد!؟ و تفاوت آن با درخت خطا و درخت تصمیم در کجاست؟ در ادامه توضیحات کاملی ارائه خواهد شد.

نمودار علت و اثر، یا همان نمودار ماهی، یک ابزار بصری است که برای شناسایی و سازماندهی علت‌های ممکن یک مشکل خاص یا اثر استفاده می‌شود. این نمودارها توسط دکتر کائورو ایشیکاوا، یک متخصص کنترل کیفیت ژاپنی، در دهه ۱۹۶۰ میلادی توسعه یافت. نمودار C-E ابزاری بنیادی است که در مراحل اولیه مورد استفاده تیم بهبود قرار می‌گیرد. ایده‌های ایجاد شده در طول یک جلسه طوفان مغزی برای پر کردن این نمودار استفاده می‌شوند (یا دیگر روش های رایج مانند تکنیک دلفی، ساختار شکست ریسک و غیره). از آنجا که ممکن است لیست موضوعات موجود در C-E بسیار زیاد باشد، تیم باید از اولویت بندی برای ایجاد لیستی از علل احتمالی که می‌خواهند بیشتر بررسی کنند، استفاده کند. در راس نمودار “اثری” است که تیم در حال بررسی آن است. تیم دلایل بالقوه ای برای این اثر می‌یابد و اسکلت به علل بالقوه متعدد تبدیل می‌شود.

مثال‌های نمودار علت و معلولی

یک نمودار ساده علت و معلول یا استخوان ماهی در شکل 1 نشان داده شده است. پدیده‌ای که قرار است به آن پرداخته شود «از دست دادن کنترل ماشین» است. برخی از عوامل اصلی ممکن که در «از دست دادن کنترل» نقش دارند پنجری لاستیک، لغزنده بودن جاده، نقص فنی و اشتباه راننده هستند. هر یک از این دسته‌‌های اصلی و عمده ممکن است به نوبه خود دلایل متعددی داشته باشد. ترکیدن لاستیک ممکن است ناشی از میخ، سنگ، شیشه یا فشار زیاد باشد. رابطه علت و معلولی را می‌توان در صورت لزوم پی گیری کرد. از دست دادن کنترل ممکن است ناشی از نقص فنی خودرو باشد. این خرابی ممکن است به علت خرابی ترمز باشد که خود به دلیل از دست دادن روغن ترمز یا از استفاده از لنت های فرسوده باشد. احتمالاً می‌توانید به فاکتورهای دیگری برای افزودن به این نمودار فکر کنید.

شکل 1: مثالی از نمودار علت و معلول با طرح مسئله “از دست دادن کنترل ماشین”

بیشتر بخوانید:

ارزیابی ریسک چیست؟

مدیریت ریسک پروژه چیست ؟

قدرت شاخص های کلیدی ریسک (KRIs) در مدیریت ریسک سازمانی

همانطور که از شکل 1 می‌بینیم، این ابزار دارای سه ویژگی اساسی برجسته است:

  • این یک نمایش بصری از عواملی است که ممکن است در اثر مشاهده‌شده یا پدیده‌ای که بررسی می‌شود، نقش داشته باشند.
  • رابطه متقابل بین عوامل سببی محتمل به وضوح نشان‌داده شده‌است. یک عامل علی ممکن است در چندین مکان در نمودار ظاهر شود. به عنوان مثال، اگر دما هم بر رطوبت و هم بر ابعاد فیزیکی تأثیر بگذارد، دما در هر دو مکان ظاهر می‌شود.
  • روابط متقابل عموماً کیفی و فرضی است

یک نمودار علت – معلولی معمولا به عنوان مقدمه‌ای برای توسعه داده‌های مورد نیاز برای ایجاد رابطه بین علت و معلول آماده می‌شود.

مثالی از نمودار علت و معلول درختی: از دست دادن کنترل ماشین

درخت علت و معلولی از نظر مفهومی مشابه نمودار علت و معلولی است و تفاوت زیادی با درخت رویداد دارد. بعضی اوقات ساخت آن آسان‌تر است. شکل 2 مطالب شکل 1 را به صورت درختی باز تولید می‌کند.

شکل 2: نمودار علت معلول درختی : ازدست دادن کنترل ماشین

مفاهیم کلیدی در نمودار علت و معلول :

  1. نمودار علت و معلولی نمی تواند علت اصلی را تشخیص دهد. این روش علل مختلفی را که ممکن است در مسئله نقش داشته باشد به صورت گرافیکی ارائه می‌دهد.
  2. یک نمایش بصری از عواملی است که ممکن است به بررسی یک مسئله کمک کند.
  3. یک عامل علی ممکن است در چندین مکان در نمودار ظاهر شود.
  4. روابط متقابل عموماً کیفی و فرضی است.
  5. این موضوع توجه همه اعضای تیم را به روشی ساختار یافته و منظم بر روی مسئله‌ای خاص موجود متمرکز می‌کند.

اجزای نمودار علت و معلولی را در تصویر زیر مشاهده می‌کنید:

شکل 3: اجزای نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی

رابطه توالی علت و معلول

مهمترین ملاحظه در ساخت نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی درک صحیح رابطه علت و معلولی است. وقتی شخصی نمودار را کامل کرد، باید بتواند از هر نقطه پایانی شروع کند و نمودار را به شرح زیر بخواند (با استفاده از شکل 1 به عنوان مثال): “برف باعث لغزندگی جاده می‌شود و لغزنده بودن جاده باعث از بین رفتن کنترل ماشین می‌شود.” متناوباً، می‌توان با توضیح این پدیده شروع کرد و آن را مانند این رو به عقب خواند: “كنترل اتومبیل به دلیل لغزنده بودن جاده از بین رفته بود، جاده لغزنده بود زیرا برف داشت.” در یک نمودار با طراحی درست، خواندن هر یک از شاخه‌ها با این روش باید کاملاً منطقی باشد. ما ممکن است شواهدی نداشته باشیم که دلیل اصلی دقیقا همین بوده است، اما این گفته باید منطقی باشد.

بیشتر بخوانید:

تجزیه و تحلیل درخت خطا FTA چیست؟

روش مدلسازی ساختاری تفسیری (ISM)

پکیج نرم افزارهای ISM

همه منابع احتمالی علیت باید مورد توجه قرار گیرند. راه حل توجه به همه منابع احتمالی در نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ حداقل چهار کلاس علت وجود دارد که ممکن است در هر مسئله‌ای وجود داشته باشد:

  1. اشیایی مانند ماشین آلات و مواد
  2. شرایطی مانند انگیزه‌ها، دما، یا سطح تقاضا
  3. توالی زمان بندی شده در فرآیند مانند زمان روز یا توالی تولید
  4. اثرات مرتبط با مکان مانند یک خط تولید خاص، اسکله بارگیری، توزیع کننده یا یک شعبه خاص.

برای ایجاد نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا این موارد باید همیشه با سوالات  چی، چرا، چه زمانی و در کجای، پرسیده شود. علاوه بر مدل ۴-W (چه، چرا، وقتی، و کجا)، تیم‌هایی که از نمودارهای علت – معلولی استفاده می‌کنند، از دو لیست دیگر به عنوان 5-M در ساخت و 5-P در خدمات نیز استفاده می‌کنند که به شرح زیر است:

  •  5-M در ساخت:
    1. نیروی انسانی
    2. مواد
    3. روش ها
    4. ماشین آلات
    5. اندازه گیری
  • 5-P در خدمات:
    1. افراد (کارمندان)
    2. مقررات (لوازم)
    3. رویه ها
    4. مکان (محیط)
    5. مراجعان (مشتریان)

بکارگیری تکنیک‌های (4-M)، (W-5) و یا (5-P) در ایجاد طیف وسیعی از دلایل احتمالی بسیار مفید است. همه این تکنیک‌ها در همه موارد کاربرد ندارد. ممکن است تنها یکی از این لیست‌ها مفید باشد و یا حتی می‌توانید یک فهرست مختص به خودتان تهیه کنید. نکته مهم در نظر گرفتن همه منابع احتمالی علیت با طرح چندین سوال از جمله “چه رویه هایی داریم که ممکن است این مشکل را ایجاد کند؟” است.

نقاط قوت اصلی استفاده از نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست

مزیت عمده این ابزار در این است که به صورت ساختاری و منظم توجه همه افراد درگیر را بر روی یک مشکل خاص متمرکز می‌کند و افراد را به خلاقیت بودن تشویق می‌کند. تکنیک 5 چرا (۵-W) را می‌توان برای رسیدن به دلایل ریشه‌ای به کار برد. هنگامی که یک مسئله به طور بالقوه تحت تأثیر فعل و انفعالات پیچیده در میان بسیاری از دلایل قرار گیرد، نمودار علت و معلولی شرایط مستند سازی و سازماندهی همه آنها را فراهم می‌کند. به همین دلیل، نمودار C-E توانایی برقراری ارتباط فوق العاده با دیگران را دارد.

چگونه می‌توان یک نمودار علت و معلول ایجاد کرد

کسب آمادگی

دانش مورد استفاده برای ساخت نمودار علت و معلولی از افراد آشنا به مسئله و از اطلاعات جمع آوری شده تا آن زمان حاصل می‌شود.

مقداری از قدرت نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا در بصری بودن آن است. رعایت چند قانون ساده تأثیر آن را افزایش می‌دهد:

مرحله 1: اثر یا مسئله را تعریف کنید

به طور واضح اثر یا مسئله‌ای که باید علل آن شناسایی شود، مشخص کنید. “اثر” باید به صورت کتبی تعریف شود.

اگر تأثیر بیش از حد کلی تعریف شود، توسط افراد مختلف متفاوت تفسیر می‌شود و باعث عدم تمرکز روی اثر خواهد شد. افراد ممکن است ملاحظاتی را مطرح کنند که ربطی به مساله نداشته باشد. به عنوان مثال، “شکایات زیادی از طرف مشتریان توسط اداره خدمات مشتری دریافت می‌شود” احتمالاً خیلی مبهم است. باید زمان بیشتری را به تجزیه و تحلیل اختصاص دهید تا مشکل خاص‌تری برای بررسی بیشتر بیان شود، مانند: “تعداد شکایات مشتری در مورد رزرو بیش از حد پروازها در سال گذشته دو برابر شده است.” البته اثر باید مستقیماً با هدف نیز مرتبط باشد.

مرحله ۲: قرار دادن اثر

اثر یا مسئله را در سمت راست و محصور در یک جعبه قرار دهید. مانند شکل زیر، ستون فقرات مرکزی را به صورت یک خط ضخیم به سمت آن بکشید.

شکل 4: مرحله نخست در نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ ستون فقرات مرکزی نمودار علت و معلولی

مرحله 3: علل احتمالی را شناسایی کنید

برای شناسایی علل احتمالی از روش طوفان فکری یا یک رویکرد گام به گام منطقی استفاده کنید. طوفان فکری معمولا برای تیم هایی که در آن نفراتی روی بقیه نفوذ دارند و یا بعضی از افراد مشارکت نمی کنند مناسب است. همچنین، طوفان فکری در مواجهه با مشکلات غیرمعمول که به خلاقیت بالایی نیاز دارند، بهترین است.

اگر کسی از طوفان مغزی برای شناسایی علل احتمالی استفاده می‌کند، پس از آن که طوفان فکری به اتمام می‌رسد، ایده‌ها به ترتیب شکل ساختاری یک نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا ایجاد می‌شوند. این پردازش تقریباً به همان روشی که در زیر برای روش گام به گام توضیح داده شده انجام می‌شود، با این تفاوت که منبع اصلی ایده‌ها برای درج در نمودار از لیستی است که قبلاً در طوفان مغزی ایجاد شده است و نه مستقیماً از طرف اعضای تیم.

اگر اعضای تیم برای کار در این محیط آماده باشند، یک رویکرد گام‌به‌گام معمولا محصول نهایی را در زمان کمتری تولید می‌کند، و کیفیت روابط علی پیشنهادی معمولا بهتر خواهد بود.

در روش گام به گام، با شناسایی علل اصلی یا گروهی از علل که در انتهای خارهای اصلی خارج شده از ستون فقرات مرکزی نمودار قرار می‌گیرند، شروع کنید.

بیشتر بخوانید:

روش های ارزیابی ریسک با استفاده از احتمال و تاثیر

پیاده سازی روش ISM در اکسل

استراتژی‌های پاسخ به ریسک – راهنمای جامع با مثال‌ها

شروع کار میتواند با چند لیست ساده یادآوری از مناطق، منابع و عوامل مهم احتمالی ایجاد کننده باشد. این لیست‌ها به عنوان 5-M در ساخت و 5-P در خدمات مشخص می‌شوند، به شرح زیر:

  1. نیروی انسانی: افراد (کارمندان)
  2. مواد: مقررات (لوازم)
  3. روش‌ها: رویه‌ها
  4. ماشین آلات: مکان (محیط)
  5. اندازه گیری: مراجعان (مشتریان)

4-W نیز می‌تواند به عنوان راهنمای مهم برای بررسی کامل امکانات استفاده شود:

  1. What | چه؟
  2. Why | چرا؟
  3. When | چه زمانی؟
  4. Where | کجا؟

اینها فقط مکانهای مفیدی برای شروع هستند. با یکی از این مجموعه‌ها شروع کنید و بعد از مدتی، نتایج را به مجموعه دیگری از حوزه‌های اصلی باز آرایی کنید که با مسوله شما متناسب است.

پس از شناسایی علل اصلی، یکی از آنها را انتخاب کرده و به طور سیستماتیک روی آن کار کنید، تا آنجا که ممکن است علل اصلی را شناسایی کنید. هر یک از این دلایل “ثانویه” را در نظر بگیرید و بپرسید که آیا هیچ عامل مرتبطی برای هر کدام از آن‌ها وجود دارد.

حرکت به طور سیستماتیک به پایین زنجیره علی در هر علت اصلی یا ثانویه را تا حد امکان ادامه دهید. ممکن است ایده‌هایی ظاهر شوند که باید در منطقه‌ای که قبلاً تکمیل شده است قرار داده شوند. حتماً مجددا به عقب برگردید و ایده جدید را اضافه کنید.

مرحله 4: علل عمده را قرار دهید

در نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی هر یک از دلایل عمده (نه کمتر از دو و به طور معمول بیش از شش) باید در یک جعبه بیان شده و توسط یک خط با زاویه حدود 70 درجه به ستون فقرات مرکزی متصل شود. اگر از تخته دیواری یا چیزی مانند آن استفاده می کنید، ثابت شده‌است که استفاده از یادداشت‌های چسبی برای جابه‌جایی علل اصلی و فرعی منحصر به فرد در مورد ستون فقرات اصلی مفید است. از آنجا که این یادداشت‌ها را می‌توان به راحتی به آن متصل کرد و جابجا کرد، فرآیند را انعطاف‌پذیرتر کرده و نتیجه را برای شرکت کنندگان آسان‌تر می‌سازد. به شکل زیر توجه کنید:

شکل 5: مرحله 4: علل عمده را قرار دهید

مرحله 5: علل را به ناحیه‌های اصلی اضافه کنید

دلایل را به هر ناحیه اصلی اضافه کنید. هر علتی که عامل یک ناحیه اصلی باشد در انتهای خطی که رسم می‌شود قرار می‌گیرد به طوری که با خطی به ناحیه اصلی متصل می‌شود و با ستون فقرات مرکزی موازی است. شکل 6 نحوه نمایش تعدادی از دلایل احتمالی مشکلات ناشی از موتور را نشان می‌دهد، که زمینه اصلی برخی از علائم بزرگتر است که توضیح داده می‌شود. (برای آشنای با مدیریت ریسک پیشنهاد میکنیم مقاله ریسک چیست ؟ و ارزیابی ریسک چیست ؟ را مطالعه نمایید)

شکل 6: دلایل را به منطقه اصلی اضافه کنید

نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی معمولاً آسان تر خوانده می‌شوند و اگر متن در انتهای خط قرار گرفته باشد مانند شکل 6 از نظر بصری خوشایندتر به نظر می‌رسند. بعضی متن را روی خط قرار می‌دهند. تمایل به استفاده و خواندن متن روی خط دشوارتر است، به خصوص که سطوح دلایل فرعی زیاد شود.

مرحله 6: دلایل فرعی را برای هر علت اضافه کنید

در ادامه باید دلایل فرعی را برای هر علتی که قبلاً وارد شده اضافه کنید. هر یک از این دلایل بنا به جایگاهی که دارند به موازات خط اصلی یا ستون فقرات مرکزی قرار می‌گیرد. شکل 7 نمونه تکمیل‌تر شده‌ی نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا است که در مرحله 5 معرفی شده است. توجه داشته باشید که چگونه گاورنر و گاز به عنوان دلایل احتمالی سرعت اشتباه موتور اضافه شده‌اند. نقص عملکرد ممکن است ناشی از هر دو عامل باشد: کالیبراسیون معیوب و یا اتصال معیوب.

شکل 7: دلایل فرعی را برای هر علت اضافه کنید

موازی نگه داشتن خطوط، خواندن را راحت تر و جلوه بصری را دلپذیرتر می‌کند. واضح است که وقتی شخص واقعاً در یک جلسه تیمی روی نمودار C-E کار می‌کند، همیشه نمی توان خطوط را مرتب و مرتب نگه داشت. با این حال، در مستندسازی نهایی، مشخص شده است که استفاده از خطوط موازی باعث می‌شود تا نمودار رضایت‌بخش تری ایجاد شود. نمودار متشکل از خطوط با جهت گیری تصادفی مانند مثال زیر خواندن آن دشوارتر است و حرفه‌ای به نظر نمی‌رسد.

شکل 8: بدترین اشتباه در نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ نمودار متشکل از خطوط با جهت گیری تصادفی

مرحله هفتم: افزودن دلایل احتمالی را ادامه دهید

به اضافه کردن علل احتمالی به نمودار، تا زمانی که هر شاخه به یک علت ریشه‌ای برسد، ادامه دهید. همانطور که نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا ساخته می‌شود، اعضای تیم تمایل دارند که در امتداد زنجیره ای از حوادث که زنجیره علیت نامیده می‌شود، حرکت کنند. تیم‌ها از اثر نهایی که سعی دارند توضیح دهند ابتدا به حوزه‌های اصلی علیت، سپس به علل فرعی هر یک از آن‌ها، و به همین ترتیب به سمت دیگر علل حرکت می‌کنند. این فرایند چه زمانی متوقف می‌شود؟ تیم‌ها باید زمانی این روند را متوقف کنند که در انتهای هر زنجیره به یک علت ریشه‌ای بالقوه برسند.

علت اصلی دارای سه ویژگی است که به شما در توضیح زمان متوقف شدن کمک می‌کند:

  • اول، این علت باعث رویدادی می‌شود که تیم بدنبال آن بوده است – یا مستقیماً یا از طریق دنباله ای از دلایل و معلول‌های میانی
  • دوم اینکه مستقیماً قابل کنترل است، یعنی اعضای تیم می‌توانند برای تغییر این علت مداخله کنند. در مثال موتور که در بالا استفاده کرده‌ایم، نمی‌توان مستقیماً سرعت را کنترل کرد. کنترل سرعت به عملکرد مناسب دریچه گاز و گاورنر بستگی دارد اما در عین حال کنترل مناسب دریچه به کالیبراسیون صحیح و عملکرد مناسب اتصال بستگی دارد. کالیبراسیون و اتصال را می‌توان کنترل کرد. پی آنها دلایل اصلی هستند
  • سوم، در نتیجه دو ویژگی دیگر، اگر نظریه مربوط به یک ورودی خاص در نمودار ثابت شود که درست است، پس، از بین بردن آن علت اصلی بالقوه منجر به حذف یا کاهش اثر مسئله‌ای می‌شود که به دنبال آن بودیم

مرحله 8: بررسی اعتبار منطقی هر زنجیره علی

اعتبار منطقی هر زنجیره علی را بررسی کنید. هنگامی که نمودار C – E کامل شد، هر ریشه بالقوه را به صورت رو به جلو بخوانید. دقت کنید که هر زنجیره علی، منطقی و عملیاتی باشد. مثال زیر که بخشی از نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی است، را در نظر بگیرید که به دنبال توضیح اشتباهات در فرآیند ورود سفارش است. یک قسمت اصلی خطاها مربوط به خطاهای شماره قطعات است. نمایندگان فروش در کاتالوگ بخشی را جستجو می‌کنند و شماره قطعه را در فرم سفارش وارد می‌کنند. سپس اطلاعات فرم وارد یک پایگاه داده می‌شود.

شکل 9: بررسی اعتبار منطقی هر زنجیره علی

با ریشه پیشنهادی، “خطای کلیدی” آغاز کنید. سپس آن را به شرح زیر بخوانید: “اشتباهات کلیدی باعث خستگی می‌شوند که منجر به اشتباه در اعداد و ارقام می‌شود …”هنگامی که می‌خواهیم نمودار را بخوانیم، مشکل روشن می‌شود. خطاهای کلیدی باعث خستگی نمی شوند بلکه خستگی باعث خطاهای کلیدی می‌شود و نمودار باید به صورت زیر سازماندهی شود.

شکل 10: بررسی اعتبار منطقی هر زنجیره علی

با ترسیم مجدد، نمودار «خستگی ، قالب فرم و آموزش» را به عنوان دلایل اصلی در هر سه شاخه اصلی از دلایل «اشتباه وارد کردن شماره قطعه» معرفی می‌کند. چون این روش زنجیره‌های علت منطقی را ردیابی می‌کنند، طراحی راه‌های موثر برای آزمودن تئوری‌ها آسان‌تر است (جهت مطالعه بیشتر مقاله مدیریت ریسک پروژه چیست ؟ را مطالعه نمایید یا کتاب مدیریت ریسک PDF را دانلود نمایید).

مرحله ۹: کنترل کامل بودن

همانطور که در بخش تفسیر به طور کامل بحث شد، موارد زیر را بررسی کنید:

  • شاخه های اصلی با کمتر از سه علت
  • شاخه‌های اصلی با دلایل بسیار کمتری نسبت به بقیه
  • شاخه‌های اصلی که جزئیات کمتری دارند و علل فرعی آنها کمتر از بقیه است
  • شاخه های اصلی که علل عمده آنها بیشتر از سایر شاخه‌ها است

وجود یکی از این شرایط به طور خودکار به معنای نقص در نمودار نیست، فقط نشان می‌دهد که تحقیقات بیشتری لازم است. در این مرحله، بهتر است دوباره (4-M)، (W-5) و یا (5-P) را بررسی کنید.

بهترین زمان استفاده از نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست

تدوین نظریه ها

کاربرد اصلی نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا برای آرایش منظم تئوری‌ها در مورد دلایل مشکل کیفی مشاهده‌شده است که تیم برای حل آن تعیین می‌شود. هنگامی که نظریه‌ها به خوبی درک و ترتیب داده شوند، تیم از بهترین قضاوت جمعی خود برای شناسایی این نظریه‌ها که باید مورد آزمایش قرار گیرد استفاده خواهد کرد. هدف نهایی مرحله توصیف، شناسایی علت/ علل اصلی مشکل است.

همچنین فرصتهای دیگری برای نظریه پردازی وجود دارد. این تیم ممکن است بخواهد بداند که چرا بعضی از بخش‌ها بهتر از قسمتهای دیگر کار می‌کنند. مثلا:

  • چرا اتومبیل A به ازای هر گالن، ده درصد بهره‌وری بهتری از سایر وسایل نقلیه مشابه آزمایش شده را بدست می‌آورد؟
  • چرا بهره‌وری خط تولید B همیشه بالاتر از بهره‌وری خطوط دیگر است؟

طراحی برای فرهنگ

در مرحله بهبود، نمودار علت و معلولی نیز ممکن است برای تیم در بررسی تأثیر فرهنگی درمان پیشنهادی آن مفید باشد. نمودار علت و معلولی گاهی می‌تواند در اندیشیدن سیستماتیک در مورد مقاومتی که راه حل پیشنهادی می‌تواند داشته باشد مفید باشد. اگر پدیده‌ای مد نظر، در برابر درمان پیشنهادی مقاومت می‌کند، تیم می‌تواند یک نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا را برای شناسایی مهمترین مقاومت‌هایی که برای رفع آن لازم است، ایجاد کند.

چگونه نمودارهای علت و معلول را تفسیر کنیم

نتیجه

اما نتیجه استفاده از نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ نمودار علت معلول مانند برخی ابزارهای دیگر پاسخی به یک سوال ارائه نمی دهد. ارزش اصلی آن این است که به عنوان وسیله‌ای برای تولید، به روش بسیار متمرکز، لیستی از تمام دلایل شناخته‌شده یا مشکوک که به طور بالقوه در اثر مشاهده‌شده نقش دارند، عمل کند. در زمان ایجاد نمودار علت و معلولی ، معمولاً مشخص نیست که آیا این علل، باعث ایجاد اثر هستند یا خیر.

یک نمودار علت و معلولی مناسب، وسیله‌ای عالی برای کمک به دستیابی به درک مشترک از یک مسئله پیچیده است، که تمام عناصر و روابط آن در هر سطح از جزئیات به وضوح قابل مشاهده است. با اولویت بندی علل احتمالی یا نظریه‌ها برای بررسی بیشتر می‌توان از خروجی نمودار استفاده کرد. (شاید بتوان یکی از اشکالات عمده این روش را در این دانشت که به حدی کیفی است که نمیتوان از روشهای مرسومی مانند آنالیز حساسیت یا شبیه سازی مونت کارلو برای ارزیابی آن استفاده کرد)

تفاوت بین نظریه و واقعیت

اشاره شد که نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا نظریه‌ها را ارائه می‌دهند و آنها را سازمان می‌دهند. تنها هنگامی که نظریه‌ها با داده‌ها آزمایش می‌شوند، می‌توان علل پدیده‌های مشاهده شده را اثبات کرد. نمودار علت و معلولی به سازماندهی و جستجوی علل کمک می‌کند، اما علل را مشخص نمی کند. سایر ابزارها مانند تحلیل پارتو، نمودارهای نقطه‌ای یا اِسکَتِر و هیستوگرام، برای تجزیه و تحلیل داده‌ها به منظور ایجاد رابطه علت و معلولی استفاده خواهند شد.

بیشتر بخوانید:

ایجاد فرهنگ مدیریت ریسک

ارزیابی ریسک به روش FMEA چیست؟

استراتژی های موثر در مدیریت فرصت ها

بررسی کامل بودن

همانطور که نمودار علت و معلولی ساخته می‌شود، باید از نظر کامل بودن بررسی شود. هیچ قانون دقیقی برای این بررسی وجود ندارد، اما برخی از دستورالعمل‌ها مفید هستند.

مطمئن باشید که (4-M)، (W-5) و یا (5-P) استفاده کرده‌اید. به طور کلی، هر شاخه اصلی نمودار حداقل سه یا چهار شاخه اضافی خواهد داشت. در صورت عدم انجام این کار ، ممکن است بررسی بیشتر در مورد آن شاخه توصیه شود تا بررسی شود که آیا به طور کامل درک شده است یا خیر.

اگر بعضی از شاخه های اصلی علت های کمتری به آنها پیوست شده باشد، یا اگر علل ایجادشده به همان مراحل زنجیره علیت بر نگردد، ممکن است شما به اندازه سایر عناصر، از این فرآیند درک کاملی نداشته باشید. جستجو از افراد دیگری که با آن عنصر و فرایند آشنا هستند مناسب خواهد بود.

اگر برخی شاخه‌ها در مقایسه با دیگر شاخه‌ها با ظرفیت بیشتری به نظر برسند، بررسی کنید که آیا ممکن است به طور مناسب به دو یا چند شاخه اصلی تقسیم شوند.

بررسی کنید که علت در پایان هر زنجیره علیت به طور بالقوه یک دلیل اصلی است. چنین علت اصلی بالقوه ای به طور معمول سه شرط را برآورده می‌کند:

  1. شما می‌توانید یک رابطه علت و معلولی منطقی را از آن علت، از طریق تمام علل واسطه، تا نتیجه نهایی که توضیح داده شده، دنبال کنید.
  2. این علت به طور مستقیم قابل کنترل است.
  3. بنابراین اگر نشان داده شود که این امر درست باشد، این علت حذف یا کاهش خواهد یافت.

مشکلات و دام های احتمالی در تفسیر

جدی ترین سوء تفسیر از نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ جدی ترین سوء تفسیر ممکن از نمودار علت و معلولی اشتباه گرفتن این ترتیب منظم نظریه‌ها با داده های واقعی است. نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی یک روش قدرتمند و مفید برای توسعه نظریه‌ها، نمایش آنها و آزمایش سازگاری منطقی آنها است. اما هیچ جایگزینی برای آزمایش تجربی نظریه‌ها نیست.

عدم انجام این بررسی‌ها می‌تواند سودمندی نمودار را تا حد زیادی کاهش دهد و اغلب منجر به اتلاف وقت ارزشمند در جمع آوری و تجزیه و تحلیل اطلاعات غلط می‌شود.

یک دام متداول دیگر شروع ساخت دیاگرام قبل از تحلیل دقیق اطلاعات موجود است. در چنین مواردی، ممکن است تاثیری که توضیح داده می‌شود آنقدر عمومی و بد تعریف شده باشد که تمرکز بیش از حد تیم را در پی خواهد داشت و نمودار حاصل ممکن است بیش از حد بزرگ، پیچیده و استفاده از آن دشوار باشد. یک تعریف مسئله‌‌ی واضح و دقیق، نظریه‌های مرتبط، روابط علی بهتر، و یک مدل موثرتر برای انتخاب و آزمایش نظریه‌ها را تولید خواهد کرد.

دام نهایی این است که نظریه‌های پیشنهادی و در نظر گرفته شده را محدود کنیم. در حالی که توضیحات باید تا حد امکان دقیق تعریف شود، تیم باید تا آنجا که ممکن است نظریه‌های بیشتری در مورد علل آن ایجاد کند. اگر تیم مجموعه وسیعی از نظریه ها را توسعه ندهند، ممکن است جدی ترین علت ریشه‌ای را از دست بدهند.

گام بعدی چیست؟

 اما گام بعدی در نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ با در دست داشتن یک مجموعه کامل و منطقی از نظریه‌ها، تیم اکنون می‌خواهد کشف کند که دلایل اصلی چیست!؟ این رویکرد ساختاری برای شناسایی نظریه‌ها امکان بررسی موارد مهم را به جای اتلاف وقت برای نظریه های پیش پا افتاده فراهم می‌کند. یک یا چند مورد از این نظریه‌ها برای آزمایش انتخاب می‌شود، داده های مورد نیاز برای آزمون را جمع آوری می‌کنند و یک یا چند ابزار دیگر را روی این داده‌ها اعمال می‌کنند تا نظریه های مورد آزمایش را تأیید یا رد کند.

برای استفاده از روش های دیگر می‌توانید نرم افزار FMEA و نرم افزار مدیریت ریسک سازمانی را دانلود نمایید.

دانلود قالب نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی

الگو و قالب مناسب برای نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ از الگوی زیر با استفاده از تکنیک 5-چرا و برای ایجاد نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا اقدام کنید.

برای استفاده از الگو:

  • با استفاده از دکمه پایین قالب را دانلود کنید.
  • اثر یا علامت را در جعبه مربوط به اثر (Effect) قرار دهید.
  • علل احتمالی را شناسایی کنید و آنها را در جعبه های علت (Cause) قرار دهید.
  • علل فرعی (Sub Cause) را به دلیل اصلی اضافه کنید، اضافه کردن علل فرعی را همچنان ادامه دهید تا به یک دلیل اصلی برسید.
  • اعتبار هر یک از علل را بررسی کنید.

منابع